社会创业家>《社会创业家》杂志>2014年第11/12期 总第67期>专栏>巴西穷人健康问题的应对之道

巴西穷人健康问题的应对之道

文/David Bornstein 编译/孙增平

很多人都知道贫困会严重影响健康,尤其是儿童的健康;但是很少有人会关注健康状况对引起和加剧贫困而产生的决定性作用。




贫困家庭的一个成员生了病,这就意味着整个家庭将会耗费大量的钱财,产生很多的痛苦和恐惧。而这些,是一个处于贫困线上的家庭难以承受的,即便它幸运地拥有保险。这种所谓的“健康休克”现象发生在世界各国,它对发展中国家的人们来说是毁灭性的,尤其是那些住在又脏又乱、饮用水被污染、潮湿又烟熏火燎、缺乏公共服务的贫民窟中的家庭。不幸的是,居住在这样环境中的人们,占到全球城市居民总数的1/3

这,就是为什么我们应该关注儿童健康协会(Associação Saúde Criança,简称ASC。英文称之为Childrens  Health  Association)的原因。ASC的工作主要是帮助贫困家庭和农村家庭中的患病儿童。乔治城大学三位研究者调查发现,ASC产生了极其重要的作用,包括帮助贫困家庭降低了85%的住院率,提高了92%的家庭收入。即便是ASC对贫困家庭的帮助结束,这些变化和影响也能够持续很多年。乔治城大学的助理教授、ASC机构服务项目影响力的联合研究者Jennifer  Tobin解释说:“我们原以为那些很贫困的家庭在遭遇‘健康休克’时会难以承受,但是在ASC机构的帮助下,它们不仅没有崩溃,而且即便是结束接受ASC服务之后也依然做得很好,这样的良好效果甚至能够持续三五年之久。”

创建ASC:发现疾病背后的社会根源

ASC成立于1991年,其创立者Vera CordeiroLagoa公立医院的医生。她看到太多穷人的孩子生病后陷入“住院——重新住院——死亡”的恶性循环中,希望能够做些什么来帮助改变这种现状。大量儿童饱受呼吸系统疾病、寄生虫病、血液病、严重的先天性疾病、癌症、贫血等的折磨而住院,在接受了医院的治疗之后,这些孩子又被重新送回那些引起或加剧他们疾病的糟糕环境中。我们可以预见,不久之后,他们又会因为旧病复发被重新送回医院,甚至会病得更加严重。

Cordeiro认为真正需要做的是在医院和家庭之间架起一座桥梁,帮助这些患儿的家庭成员,使他们知道如何有效地面对儿童疾病,直到最终帮助那些患儿彻底康复。Cordeiro说,如果仅仅把医疗救护看作医院范围内的事情,对这些患儿的健康是没有真正意义的。如果想给予他们真正有效的治疗,我们必须看到疾病背后的根源,即疾病问题背后的社会根源。

Cordeiro发现,对于那些睡在潮湿的地板上、整天吸着“二手烟”的孩子们,他们最急需的是改善住宿环境,否则只能继续饱受肺炎或哮喘的折磨。而他们的父母,尤其是那些失去丈夫的母亲,非常需要学习营养与卫生的基本知识。不过,如果一个妈妈需要独自照顾生病的孩子,那她就很难再去工作赚钱;如果她蹒跚在一个又一个健康危机之间,也很难有精力学习生活技能以改善生活条件。所有这些事情都是相互关联的,同样的,所有这些事情对于儿童的健康来说都是至关重要的。然而,从来没有一个完整的系统将这些事情联系起来。所以,Cordeiro毅然放弃了医院的工作,转而创建了ASC


脱贫先要帮助穷人强大自身

在过去的20多年中,Cordeiro和她的同事提炼出一项重要的社会技能:帮助那些贫困家庭持续性地强大自身的标准方法。具体来说,就是医院把那些贫困患儿的家庭介绍给ASC,之后ASC与这些家庭密切合作两年。最近,ASC网络已经召集了差不多1000名志愿者来帮助那些贫困家庭的母亲实行行动计划。这些志愿者都是经过严格培训的,他们善于倾听,还会问贫困家庭的母亲这样一些问题:你的房子漏水吗?你们家有床吗?你会些什么技能?你的孩子吃什么?在ASC看来,解决复杂问题的方法是将它分解成一个个可控制的小部分。贫困家庭的情况被评估后,ASC会给母亲们设立五个方面的目标:健康、教育、住宿环境、收入、公民权利。双方签订一个协议,约定每月进行23次磋商。母亲们逐渐学会如何解决问题,她们之间也形成了密切的网络,在面临相似问题时,可以相互学习帮助。

ASC机构为贫困家庭提供食物、药物、职业培训,帮助他们改善住房条件,还进行法律援助、心理咨询、健康知识等方面的帮助。不过,所有这些帮助都围绕如何帮助贫困家庭的母亲实现为她们设立的目标而展开。ASC首席执行官Cristiana  Velloso认为:“在ASC,最重要的不是工作人员在做事,而是那些贫困家庭自身在做事。ASC最主要的工作就是让那些贫困家庭相信他们自己可以做到。”

1991年成立以后,ASC迅速发展,现在已经拥有23家分支机构,成千上万的贫困家庭获得了它的帮助,ASC自身也得到社会的普遍认可,还获得了许多奖项。

ASC带来持续的改变

但是,有一个问题始终萦绕在Cordeiro的心头:ASC的服务结束后,那些贫困家庭又将如何面对现实呢?Cordeiro说:“我们已经为此苦苦奋斗了22年。2006年的一份调查显示,我们成功地帮助贫困家庭降低了60%的住院率,但是我们那时并不知道应该如何持续性地降低住院率,巩固救助成果。”

很多社会服务机构都希望获得长久的服务效果,但是他们不知道。对于ASC来说,收集那些获得过自己帮助的家庭的数据也并不容易。贫困家庭的流动性很大,一旦他们搬走就很难再联系到。而且,为了验证一个项目是否有效,人们还需要做严格的随机对照试验,就是随机选取另外一些家庭作为研究的对照组。但是仅仅为了进行研究而把患病儿童召来作为对照组的研究对象,ASC的工作人员也不愿意。为此,Cordeiro一直敦促研究者们找到一种不需要严格数据的研究方式。最终,研究者们通过建立“合成”控制组解决了这一问题。研究者们首先在里约热内卢和拉戈阿这两个具有相似人口统计学要素的城市寻找医院;然后在医院中随机选取住院的患儿,并根据他们的年龄、病症、人口学特征进行分类;最后,将选取出来的这些患儿与来自ASC的患儿进行对比研究。通过对300个家庭进行入户调查,研究者们收集了对比数据。最重要的是,这个研究揭示了ASC是如何帮助贫困家庭获得自立的。例如,研究发现那些患儿的入学率发生了重大变化:在接受ASC项目服务之前,他们的入学率只有9%;而在接受ASC项目服务后,这个数字大幅度提高到92%!这意味着,这些家庭中患儿的母亲拥有了工作机会,这些贫困家庭也因此获得了更多的资源,比如住房拥有率增加了一倍、居住环境得到了改善,这反过来极大地遏制了儿童疾病的发生。所有这些进步都增强了贫困家庭的可控制感。正如Cordeiro所说的:“在ASC的帮助下,即便人们仍然未能脱贫,但是他们获得了尊严感。这对贫困家庭而言意义非凡。”

ASC项目能够帮助贫困家庭获得持续的行为改变,这对于那些极度贫困的家庭获得来自政府的主要服务项目非常重要。研究者James Habyarimana指出,“巴西、墨西哥这些国家投入了大量的资金,建立了服务项目,为的是帮助人们应对贫困。但是一旦这些贫困家庭遭遇了‘健康休克’,他们几乎没有能力再利用这些服务项目。”

ASC项目的研究者Daniel  Ortega  Nieto选取接受ASC服务的家庭和未接受ASC服务的家庭进行对比研究,研究这两类家庭在面对健康问题时的态度。那些未接受ASC服务的家庭的惯常回答是:“选择祷告,祈求上帝的帮助”;而那些接受ASC服务的家庭则认为:“我有能力应对健康问题,我能维持我的家庭。”后一类家庭的回答说明他们更加了解疾病,更加熟悉资源和权利,也拥有更多的自信去应对问题。Habyarimana认为:“这项研究充分证明了,任何旨在解决贫困问题的举措都应该是多方面的。ASC项目的方法完全可以应用到南美、非洲、亚洲等地区应对贫困问题中。”

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